Cancer Contribution

Le cancer du sein est l'une des premières tumeurs solides à bénéficier de la chimiothérapie avec presque un demi siècle d'expérience, mais c'est aussi une des deux tumeurs solides à bénéficier de l'hormonothérapie, pratiquée initialement avec des traitements ablatifs, de la chirurgie puis de la radiothérapie, dès la fin du XIXe siècle.
L'histoire s'est ensuite accélérée à partir des années 1970 avec l'utilisation des anthracyclines et du tamoxifène, dynamique qui n'a eu de cesse de progresser mais à un rythme cependant fluctuant. En effet, en matière de chimiothérapie, la deuxième et peut-être la seule étape véritablement marquante est l'arrivée des taxanes au début des années 1990. La capécitabine rend certes d'importants services, mais elle ne s'est pas imposée comme cytotoxique majeur de première ligne, pas plus que la vinorelbine et d'autres. D'autres molécules ont connu des échecs plus ou moins cinglants comme l'ixabépilone, dont le rapport bénéfice/risque a été considéré comme défavorable en Europe, ou le nab-paclitaxel, cette fois pour une absence d'accord – scandaleuse d'ailleurs – sur les modalités de remboursement.

L'hormonothérapie, quant à elle, a évolué avec l'arrivée des inhibiteurs de l'aromatase à la même période, mais cela ne concerne que les patientes ménopausées. Enfin, la dernière avancée de taille est le trastuzumab qui, s'il ne concerne qu'une minorité de patientes surexprimant HER2, a représenté un concept extrêmement fécond. Il est cependant inexact de dire qu'il s'agit de la première thérapeutique ciblée du cancer du sein : cette antériorité revient à l'hormonothérapie, à ceci près qu'on a dû attendre les années 1970, avec la mise en évidence des récepteurs aux estrogènes, pour en comprendre les mécanismes d'action, alors que pour le trastuzumab, le concept a précédé la mise en oeuvre pratique du traitement. Depuis, la recherche clinique a connu des succès divers avec des thérapeutiques ciblées comme le bévacizumab, sujet davantage polémique aux États-Unis qu'en Europe, ou les anti-PARP dans les tumeurs triple-négatives, qui, eux, sont presque revenus au point mort. En dehors du trastuzumab, les traitements dits "ciblés" peinent à trouver leur cible : pour l'instant les 2 seuls facteurs prédictifs d'efficacité validés sont, et restent, les récepteurs hormonaux et HER2… L'exémestane pâtira encore longtemps d'être arrivé dans la bataille après les autres anti-aromatases, ce qui a pour conséquence de le reléguer au rang d'hormonothérapie de rattrapage. Le fulvestrant est, quant à lui, un exemple assez caricatural de développement raté dès les premiers essais cliniques par manque d'intérêt (la priorité étant alors au développement de l'anastrozole, notamment en adjuvant) et par méconnaissance de la pharmacologie (le schéma d'administration optimal a mis près d'une décennie avant d'être défini).

On viendrait presque parfois à paraphraser Clémenceau : "Le traitement du cancer ! C'est une chose trop grave pour la confier à…"

Surtout, on peut légitimement se demander comment la survie des cancers du sein métastatiques a pu augmenter au cours des deux dernières décennies. Car cela est un fait désormais admis, mais qui n'allait pas encore de soi il y a une dizaine d'années. On considère communément que la médiane de survie des cancers du sein, qui était de l'ordre de 24 mois dans le meilleur des cas, est actuellement plutôt autour de 36 mois, selon les séries et les centres. De surcroît, il n'est pas exceptionnel de rencontrer des patientes encore en vie au-delà de la cinquième année avec des localisations viscérales. Cela, auparavant, était l'apanage pratiquement exclusif des formes hormonosensibles avec métastases osseuses isolées.

Ces acquis ne sont sans doute pas à attribuer aux seuls mérites du traitement antitumoral et à l'amélioration des taux de réponse. En effet, il ne faut pas méconnaître l'essor considérable des soins de support aux cours de la dernière décennie. Comme me le disait dans un congrès, avec une fausse candeur, un interniste d'expérience : "Ce qu'il y a de bien maintenant avec vous les chimiothérapeutes, c'est que vous commencez à vous intéresser au patient qui est autour de la tumeur." La phrase est certes provocatrice, mais elle illustre à quel point le traitement du cancer se complexifie au-delà du traitement antitumoral, qui est une condition certes nécessaire, mais désormais non suffisante à une prise en charge conforme aux standards modernes. À l'oncologie se substitue donc insensiblement la médecine oncologique et il ne paraît pas exagéré de dire que le cancer du sein métastatique est l'une des pathologies tumorales où ces concepts ont été développés le plus précocement.

De "La Lettre du Sénologue N° 56 (Juin 2012) Edimark Santé

L'Institut National du Cancer, agence sanitaire et scientifique de l'Etat, développe l'expertise et finance des projets dans le domaine des cancers.

En vue du 3ème colloque sur l'Erreur médical, le 27 septembre 2012 à Paris,  le conseilleur en santé auprès du Défenseur des Droits donne une interview sur les droits des malades